2025년 8월 28일부터 ‘본인부담상한 초과 의료비’ 환급 시작 — 2024년 진료비 기준 213.6만 명·총 2.792조원, 1인당 평균 약 131만원
비급여를 제외한 연간 의료비 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 공단이 초과분을 돌려줍니다. 신청방법·소득분의별 상한액·일정·주의사항을 한 번에 정리했습니다.
2025년 최신 본인부담상한 초과 의료비 환급 안내: 2024년 진료비 기준 환급 규모, 소득분위별 상한액(87만~1,050만원), 사전·사후 절차, 신청경로(누리집·The건강보험 앱·전화·팩스·우편·방문), 소멸시효(3년), 적용 제외 항목까지 깔끔 요약.
본인부담상한제란?
정의 : 본인부담상한제란 건강보험 적용 진료로 발생한 연간 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 부담·환급하는 제도입니다. (비급여·선별급여·전액본인부담·임플란트 일부·상급병실(2–3인실) 차액 등 제외)
대상 연도 : 2024.01.01 ~ 12.31 진료분을 2025년 8월 말부터 확정·지급 시작
환급 규모(요약) : 대상자 2,135,776명, 총 2조 7,920억 원, 1인당 평균 약 131만 원
본인부담상한제 환급대상
- 환급 대상자 : 건강보험 직장·지역가입자 및 피부양자(외국인등록 후 건강보험 가입자 포함) 중, 동일 연도 의료비 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 초과한 사람
- 사전급여·사후환급 : 동일 의료기관에서 상한액 초과 시 사전급여로 환자 추가부담 없음. 여러 기관 합산으로 초과 시 다음 해 8월 확정 후 사후환급금 신청
- 기타 제도 : 의료급여 수급권자는 건강보험과 동일 제도가 아닌 별도 제도가 운영되므로 관할 지자체/공단에 확인
- 제외/환수 : 자동차·산재 등 제3자 부담 진료, 병원 착오청구, 타 공적지원과 중복 등은 조정·환수될 수 있음
본인부담상한제 환급 일정(2025 집행)
- 안내/지급 개시 : 2025년 8월 28일(목)부터 본인부담상한제 초과금 환급 우편 안내문 발송·지급 절차 시작
- 자동지급 : ‘지급동의계좌’ 등록자 1,085,660명은 별도 신청 없이 계좌로 지급
- 사전급여 : 동일 요양기관에서 최고액을 초과한 25,703명의 초과분 1,607억 원은 이미 요양기관에 선지급
소득분위별 상한액 (2024 진료분 기준)
| 소득분위 | 본인부담상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 870,000원 | 1,380,000원 |
| 2~3분위 | 1,080,000원 | 1,740,000원 |
| 4~5분위 | 1,670,000원 | 2,350,000원 |
| 6~7분위 | 3,130,000원 | 3,880,000원 |
| 8분위 | 4,280,000원 | 5,570,000원 |
| 9분위 | 5,140,000원 | 6,690,000원 |
| 10분위 | 8,080,000원 | 10,500,000원 |
체크리스트 · (1) 본인부담금 합계가 상한액 초과인지, (2) 비급여·상급병실(2–3인실) 차액 등 제외항목 포함 여부, (3) 요양병원 120일 초과 여부, (4) ‘지급동의계좌’ 등록 여부
본인부담상한제 신청 방법 (사후환급금)
- 안내문 수령 : 공단이 ‘지급신청 안내문(신청서 포함)’을 우편 등으로 발송
- 신청 경로 : 누리집(로그인) → 민원신청(사이버민원센터) → 미지급금 통합조회·신청 → 본인부담상한액 초과금
또는 The건강보험 앱 / 팩스 / 전화 / 우편 / 지사 방문 - 지급 : 심사 완료 후 등록계좌로 지급(‘지급동의계좌’ 등록자는 자동지급)
- 문의 : 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000
의료보험 본인부담상한제 사전급여 vs 사후환급
- 사전급여 : 동일 요양기관에서 연간 상한액을 넘으면 환자는 상한액까지만 부담, 초과분은 요양기관이 공단에 청구
- 사후환급 : 여러 기관 이용 등으로 연간 합산이 상한액을 넘은 경우, 다음 해 8월경 확정 후 본인이 공단에 신청하여 환급
적용 제외 · 환수 가능 항목
의료보험 본인부담상한제에서 비급여(검사·치료·약제), 선별급여, 전액본인부담, 임플란트 일부, 상급병실(2–3인실) 입원료 차액, 추나요법 본인일부부담금 등은 연간 본인부담 합산에서 제외됩니다.
제3자 행위, 병원 착오청구, 다른 공적지원과의 중복 등은 환수될 수 있습니다.
본인부담상한액 신청 기한(소멸시효)
의료보험 본인부담상한액 초과금(보험급여 등)은 ‘3년’의 소멸시효가 적용됩니다. 안내문을 받은 뒤 가급적 신속히 신청하세요. (소멸시효 기산일 고지 안내 권고 사례 있음)
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 실손보험(실비)과 중복되나요?
A. 본인부담상한제는 건강보험 제도입니다. 다른 공적 지원과 중복 시 환수될 수 있으며, 실손보험 청구·보상은 약관에 따라 조정될 수 있으므로 보험사에 반드시 확인하세요.
Q. 안내문을 못 받았는데도 신청할 수 있나요?
A. 미지급금 통합조회에서 대상 여부를 확인·신청할 수 있습니다. (로그인 필요)
Q. 가족 계좌로 받을 수 있나요?
A. 부득이하게 본인 계좌가 어려운 경우(치매·의식불명 등) 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가서류로 대리 지급 신청이 가능합니다.
Q. 요양병원 장기입원은 상한액이 다른가요?
A. 네. 요양병원 120일 초과 시 상한액이 별도로 적용됩니다(상단 표 참고).
맺음말 · 본인부담상한제는 고액 의료비의 안전망입니다. 안내문을 받으셨다면 ‘지급동의계좌’ 등록 여부를 먼저 확인하고, 제외 항목·소멸시효를 체크해 즉시 신청하세요.
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